كيف ولماذا تحدث الذبحة الصدرية؟

[ritta]

أسبابها وطرق علاجها
كيف ولماذا تحدث الذبحة الصدرية؟




تحدث الذبحة الصدرية أو حسب الاسم الطبي «نقص التروية القلبية» عند وجود عدم توازن بين امداد القلب بالأوكسجين والمواد المُغذية الأخرى وحاجة القلب لهذه المواد، الذي ينتج غالباً بسبب تضيق الشريان التاجي الناجم عن تصلب الشريان التاجي، الذي عبارة عن تكوّن كتل ضمن جدار الشريان التاجي بسبب تراكم الكوليسترول والدهون.


ونقل موقع «طبيبك» الالكتروني عن الدكتور محمد مصلح الخنوي انه يمكن أن يُضاف لهذا التضيق الثابت، التشنج التاجي وهوتضيق مؤقت في الشريان التاجي. ويذكر ان نقص التروية القلبية هوالسبب الأول للوفاة في بريطانيا (ومعظم دول العالم) ويبلغ معدل الوفاة 60 حالة وفاة لكل 100ألف من السكان.


اسباب نقص التروية


1- نقص جريان الدم التاجي الى منطقة من القلب بسبب الانسداد الميكانيكي وأسباب هذا الانسداد هي:


ـ تكوّن العصيدة في جدار الشرايين التاجي


ـ تكوّن الجلطة في جوف الشرايين التاجية.


ـ تشنج عضلات جدار الشرايين التاجية.


ـ صمة الشرايين التاجية.


ـ تضيق (انسداد) فوهة الشريان التاجي.


ـ التهاب الشريان التاجي.


2- نقص جريان الدم الغني بالأوكسجين للقلب، وذلك بسبب:


ـ فقر الدم


ـ تسمم الدم بغاز أول اُكسيد الكربون، والذي يؤدي الى زيادة كاربوكسي هيموجلوبين الدم


ـ انخفاض الضغط الشرياني الذي يؤدي لانخفاض ضغط الجريان التاجي الضغط الذي يجعل الدم يتدفق للشرايين التاجية.


ـ زيادة حاجة القلب للأوكسجين بسبب زيادة النتاج القلبي (وهوالدم الذي يضخه القلب الى الشرايين خلال دقيقة واحدة)، كما في فرط نشاط الغدة الدرقية، أوبسبب ضخامة القلب كما في تضيق الصمام الأبهري وارتفاع ضغط الدم.


عوامل الخطورة


1 ـ العمر:


يزداد معدل الاصابة بمرض الشريان التاجي مع تقدم العمر. نادراً ما يُصيب التصلب العصيدي الأطفال وصغار السن باستثناء حالات فرط كوليسترول الدم العائلي والتي يكون فيها مستوى الكوليسترول، وفي حالات مع الدهون الثلاثية، في الدم عال جداً لعوامل وراثية، وعادة يظهر عند الشباب في سن 20 - 30 سنة. التصلب العصيدي موجود عند كل الكهول تقريباً.


2 ـ الجنس:


يحدث مرض الشريان التاجي عند الذكور أكثر من النساء قبل سن اليأس عند النساء، ولكن النسبة تُصبح متساوية بعد سن اليأس. ويُفسر هذا بالدور الواقي لهرمون الأستيروجين من مرض الشريان التاجي عند النساء.


3 ـ التاريخ العائلي :


عادة نُشاهد اصابة أكثر من فرد في العائلة بمرض الشريان التاجي. والتاريخ العائلي مهم خاصة عند وجود أقارب من الدرجة الأولى مُصابين بمرض الشريان التاجي قبل سن الخمسين سنة.


4 ـ التدخين:


يرتبط خطر الاصابة بمرض الشريان التاجي عند الذكور مباشرة مع عدد السجائر المدخنة. وهذا الارتباط أقل عند النساء ومدخني الغيلون والسيجار.


يتناقص خطر التدخين بعد الاقلاع عنه حتى يصبح الخطر صفراً بعد 10 سنوات من الاقلاع.


5 ـ الحمية (الغذاء):


يترافق الغذاء الغني بالدهون والفقير بالعوامل المُضادة للأكسدة مثل فيتامين ج C وفيتامين هاء E مع خطر الاصابة بنقص التروية القلبية.


6 ـ ارتفاع الضغط الشرياني:


يترافق ارتفاع كل من الضغط الانقباضي (ضغط الدم أثناء انقباض عضلة القلب) والضغط الانبساطي (ضغط الدم أثناء ارتخاء عضلة القلب) مع خطر الاصابة بمرض الشريان التاجي وعند الجنسين. ارتفاع ضغط الدم.


7 ـ فرط دهون الدم:


يترافق ارتفاع كوليسترول الدم مع زيادة خطر الاصابة بعصيدة الشريان التاجي وخاصة اذا ترافق مع نقص الكوليسترول الحميد في الدم. يُعتبر ارتفاع الدهون الثلاثية في الدم عامل خطورة للاصابة بمرض الشريان التاجي أيضاً. أبدت الدراسات أن علاج ارتفاع كوليسترول الدم بالأدوية يُنقص معدل الوفيات ويُنقص ظهور اصابات جديدة في الشريان التاجي ويُنقص الحاجة لاعادة فتح الشريان التاجي سواء بالتوسيع أوالجراحة.


8 ـ مرض السكري:


9 ـ البدانة (السمنة) تزيد من احتمال الاصابة بمرض الشريان التاجي وخاصة البدانة المركزية (منطقة البطن).


10 ـ الخمول وقلة الحركة يزيدان من خطر الاصابة بمرض الشريان التاجي، والرياضة المنتظمة والمستمرة تقلل من هذا الخطر.


11 ـ يوجد الكثير من العوامل الأخرى مثل العوامل العرقية والمادية والجغرافية، عوامل وراثية، ارتفاع مستوى الليبوبروتين أ في الدم، ارتفاع مستوى الفايبرونوجين في الدم وعامل التجلط السابع، ارتفاع مستوى الهيموسيستاين في الدم وارتفاع مستوى البروتين الارتكاسي سي في الدم.


أعراض الذبحة الصدرية (القلبية)


العرض الرئيسي هوألم في الصدر، ويُوصف الألم على شكل ثقل أوضيق أواختناق بمركز الصدر (وسط الصدر) خلف عظمة القص. ينتشر الألم أحياناً الى الفك أوالذراعين أومعاً، ونادراً ما ينتشر الى الأسنان والظهر والبطن.


يتراوح الألم بين الألم الخفيف والألم الشديد الذي يمكن أن يسبب التعرق والخوف ويمكن أن يصحبه لهاث.


نسبة انتشار الذبحة في المملكة المتحدة هي 2 %، مع حدوث حالة واحدة جديدة لكل 1000 شخص سنوياً.


أنواع الذبحة الصدرية


ـ الذبحة الصدرية التقليدية أوالجهدية


تحدث أثناء الجهد، وخاصة في البرودة وبعد الطعام، ويتفاقم الألم عادة بالغضب والاستثارة. يزول الألم بسرعة عند الراحة (خلال دقائق) وفي بعض الحالات يزول الألم أثناء الجهد. يحدث الألم عادة عند بذل جهود مختلفة تختلف من حين لآخر عند معظم المرضى، ولكنه يمكن أن يكون ثابتاً عند بعض المرضى (نفس الجهد يسبب الألم في كل مرة).


ـ ذبحة الاضطجاع :


تحدث عند استلقاء المريض وتترافق عادة مع سوء وظيفة البطين الأيسر الناجم عن مرض الشريان التاجي.


ـ الذبحة الصدرية الليلية :


تحدث ليلاً وتوقظ المريض من النوم وتسبب الأحلام المزعجة. قد تحدث نتيجة لتشنج الشريان التاجي، وهي دليل على تقدم مرض الشريان التاجي.


ـ الذبحة المُغايرة (ذبحة برينزماتيلز):


تحدث بدون مُثيرات أثناء الراحة بسبب التشنج الشرياني التاجي، وهي أكثر شيوعاً في النساء وقد يحدث اضطرابات في ضربات (عدم انتظام دقات) القلب أثناء الذبحة.


ـ تناذرX القلبي:


يشكوالمريض من ألم الذبحة الصدرية المثالي، ويكون اختبار الجهد ايجابي (تخطيط القلب أثناء الجهد، المشي على البساط أوالدراجة) ، ولكن الشرايين التاجية غير مُتضيقة بالتصوير أثناء القسطرة. أكثر شيوعاً في النساء وقد تكون الأعراض شديدة ولكن مستقبل المرض جيد. قد يكون السبب هواضطراب استجابة الشرايين الصغيرة للجهد.


ـ الذبحة الصدرية غير المُستقرة :


أي ذبحة تتصف بأحد ما يلي


ـ حديثة الحدوث (أقل من شهر).


ـ الذبحة التي تزداد سوءاً.


ـ الذبحة التي تحدث أثناء الراحة بدون جهد.


الفحص التشخيصي


عادة لا توجد أية موجودات (علامات) غير طبيعية على المريض بالفحص السريري أثناء الذبحة. يجب البحث عن علامات فقر الدم وفرط الغدة الدرقية وفرط دهون الدم. يجب استبعاد تضيق الشريان الأبهري Aortic Stenosis لأنه يسبب الذبحة الصدرية. يجب فحص الضغط الشرياني


انواع الفحص


1 ـ تخطيط القلب الكهربائي أثناء الراحة :


يكون عادة طبيعياً بين نوب الألم. يمكن ملاحظة دلائل جلطة قلبية قديمة أودلائل على ضخامة البطين الأيسر للقلب أودلائل حصار الغصن الأيسر. قد يظهر تزحل عابر للقطعة ST من التخطيط نحوالأسفل أثناء نوبة الذبحة، وانقلاب موجة T للأسفل.


تخطيط القلب الكهربائي أثناء الجهد :


يمكن لاختبار الجهد أن يكون مُفيداً جداً في تأكيد تشخيص الذبحة وتقييم شدة مرض الشريان التاجي. يدل تزحل القطعة للأسفل لأكثر من 1 مليميتر الى وجود نقص التروية القلبية، خاصة اذا ترافق مع حدوث ألم صدري نموذجي في نفس الوقت. يُشير الاختبار الايجابي بشدة (ظهور الايجابية خلال 6 دقائق من بدء الاختبار حسب نموذج بروس ) الى وجود اصابة شديدة بمرض الشريان التاجي ويُساعدنا في تحديد المرضى المُرشحين لاجراء تصوير الشرايين التاجية. في 20 % من حالات اختبار الجهد الايجابي يكون تصوير الشرايين التاجية طبيعيا ولا يبين أي تضيق بها، وهذا ما يُسمى اختبار الجهد الايجابي الكاذب).


2 ـ تصوير القلب بالتعزية الومضانية :


يمكن اجراء التصوير الومضاني للتروية القلبية أثناء الراحة وبعد الجهد (سواءً باجراء التمرين أوباعطاء حقن الدوبيوتامين) باستخدام مواد التباين المختلفة مثل الثاليوم أوالتكنيتيوم. ان اعادة توزيع مادة التباين في عضلة القلب مؤشر مهم على وجود نقص التروية، ويكون مُفيداً خاصة في تأكيد مسئولية التضيق المُشاهد في التصوير الشرياني للشرايين التاجية في التسبب بنقص التروية. ان التصوير الومضاني الطبيعي للقلب يستبعد وجود نقص تروية هام.


3 ـ السونار القلبي:


يُستخدم في تقييم شدة اصابة الجدر البطينية وتقييم وظيفة البطين.


4 ـ تصوير الشرايين التاجية :


يفيد هذا الاجراء أحياناً عند وجود ألم صدري والتشخيص غير واضح. يُجرى هذا التصوير عادة لاجراء رسم دقيق للشرايين التاجية عند المرضى المُرشحين لاجراء اعادة التوعية بعمل جراحة مجازات الطعوم التاجية أوتوسيع الشريان التاجي. يجب اجراء هذا التصوير فقط عندما تكون الفوائد التشخيصية والعلاجية أكبر من المخاطر البسيطة (نسبة الوفيات 1 من كل 1000 مريض).


الأمور التالية دلائل للقيام بتصوير الشرايين التاجية:


ـ الذبحة الصدرية المُضادة للعلاج الدوائي (أي لا تخف مع الأدوية).


ـ اختبار الجهد الايجابي بشدة.


ـ حدوث الذبحة الصدرية بعد الاصابة بالجلطة القلبية.


ـ المرضى الصغار بالنس (أقل من 50 سنة) المصابين بالذبحة أوالجلطة القلبية.


ـ اذا كان التشخيص غير مؤكد.


ـ سوء وظيفة البطين الأيسر الشديد للقلب بعد الجلطة القلبية.


ـ الذبحة الصدرية غير المُستقرة.


ـ الجلطة القلبية بدون ظهور موجة Q في تخطيط القلب.


طرق العلاج


1) التدبير العام


يجب أن يُخبر المريض عن طبيعة مرضه وأن يطمئن على أن مُستقبل المرض جيد (نسبة الوفيات سنوياً أقل من 2%).


ـ يجب مُعالجة الآفات المُرافقة مثل فقر الدم وفرط الغدة الدرقية.


ـ يجب مُعالجة ارتفاع الضغط الشرياني ومرض السكري بشكل حازم اذا وجدا.


ـ يجب تقييم عوامل الخطورة الأخرى ومعالجتها كايقاف التدخين وعلاج ارتفاع الكوليسترول في الدم وتشجيع انقاص الوزن واجراء التمارين الرياضية المنتظمة.


ـ يمكن أن يكون الاختيار بين العلاج الدوائي واعادة التوعية صعباً، ويعتمد على عدة عوامل منها الأعراض وصورة الشرايين التاجية على التصوير الشرياني ورغبة الطبيب والمريض.


2) العلاج الدوائي :


ـ الأسبرين، يُنقص الأسبرين من خطورة الاصابة بالجلطة القلبية في مريض الشريان التاجي. لذا يجب اعطاء الأسبرين لكل مرضى الذبحة القلبية الا اذا وجد مانع من أخذه (من المحتمل أن يكون 75 مليجرام يومياً كافياً).


ـ الأدوية الخافضة للشحوم، يجب استخدام الأدوية الخافضة للشحوم عندما يكون الكوليسترول الكلي في الدم أكثر من 4،8 مليمول/ليتر (خاصة اذا كان الكوليسترول الضار في الدم 3،3 مليمول/ليتر والمُفيد أقل من 1 مليمول/ليتر) بالرغم من الحمية القليلة الدسم. اذا كانت الشحوم الثلاثية في الدم أقل من 3،5 مليمول/ليتر، نستخدم أحد الاستاتينات. واذا كانت الشحوم الثلاثية في الدم أكثر من 3،5 مليمول/ليتر نستخدم الفيبرات. يستطيع العلاج الخافض للشحوم من منع حدوث 20 - 30 حالة وفاة أوجلطة قلبية بين كل 1000 مريض سنوياً.


ـ العلاج الهرموني المُعوض ويتم عن طريق اعطاء النساء بعد سن اليأس هرمونات تعوض النقص في هرمون الاستيروجين والبروجستيرون. يرفع الاستيروجين الخارجي نسبة الكوليستيرول المفيد في الدم ويُقلل من أكسدة الكوليستيرول الضار. وله تأثيرات مفيدة أخرى على الحركة الوعائية ولكن التأثيرات الجانبية مثل النزف المهبلي وزيادة خطر الاصابة بسرطان الثدي قللا من استخدامه. من المُرجح أن تستفيد النساء عاليات الخطورة للاصابة بمرض الشريان التاجي من العلاج الهرموني المُعوض، ويجب أن نفكر فيه عند النساء المُثبت اصابتهن بمرض الشريان التاجي واللاتي لا يوجد لديهن خطر عال للاصابة بسرطان الثدي.


ـ الغليسيريل تراي نايتريت ، يُستعمل تحت اللسان كحبوب أوبخاخ يُزيل الألم الصدري بشكل عاجل (خلال بضعة دقائق)، يمكن استخدامه قبل القيام بالأعمال التي تُحرض الذبحة الصدرية عند المريض (المريض يعرف عادة هذه الأعمال).


ـ حاصرات بيتا ، تُنقص مُعدل ضربات القلب وقوة التقلص البطيني وبالتالي ينقص استهلاك القلب للأوكسجين وخاصة أثناء الجهد. هوالدواء الأفضل عند وجود جلطة قلبية سابقة لدى المريض اذ يُفيد في الوقاية الثانوية من أمراض القلب. ومنها الأتينولول والمعروف بالاسم التجاري التنورمين، ويؤخذ بجرعة 50 أو100 مليجرام يومياً وهوالأكثر استخداماً. الميتوبرولول المعروف بالاسم التجاري لوبريسور بجرعة 25 - 50 مليجرام مرتين يومياً يُستخدم كدواء بديل عند وجود اضطرابات في وظائف الكلية.


ـ النترات مديدة (طويلة) التأثير، مُفيدة بشكل خاص في المرضى الذين يتحسنون على تحت اللسان، فهي تُنقص العود الوريدي الى القلب (كمية الدم التي تعود من المحيط للقلب أثناء انبساطه) وبالتالي تُنقص الضغوط الانبساطية داخل القلب (الضغط داخل القلب أثناء راحته «استرخاء عضلة القلب»). وتُنقص المقاومة أمام افراغ البطين الأيسر أثناء التقلص وتوسع الشرايين التاجية.


ـ حاصرات أقنية الكالسيوم، تحصر هذه الأدوية تدفق الكالسيوم الى داخل الخلايا وتحصر استخدامه ضمن الخلايا. توسع هذه الأدوية الشرايين التاجية والمحيطية وتُنقص من قوة تقلص البطين الأيسر، وبالتالي تُنقص حاجة القلب للأوكسجين. تُنقص حاصرات الكالسيوم مُعدل ضربات القلب، ويجب أن تُستخدم بحذر عند مُشاركتها مع حاصرات بيتا.منها الديلتيازم والمعروف بالاسم التجاري ديلزم، وفيراباميل والمعروف بالاسم التجاري آيزوبتين. ومنها مديدة (طويلة) المفعول مثل أملوديبين والمعروف بالاسم التجاري نورفاسك.


ـ النيكورانديل، هودواء مُفعّل لأقنية البوتاسيوم له خصائص موسعة للشرايين والأوردة. لا يُستخدم كخط أول في علاج الذبحة الصدرية، يُستخدم فقط عند وجود مُضاد استطباب (مانع من استخدام) للأدوية السابقة الذكر أوحالات الذبحة الصدرية غير المستقرة المُعندة على العلاج (التي لا تستجيب للعلاج).


3» (توسيع الشريان التاجي)


يتم توسيع الشريان التاجي عن طريق تقنية توسيع الانسدادات العصيدية التاجية بواسطة نفخ البالون ضمن الانسداد، ويتم ذلك بادخال بالون على قمة قسطرة رفيعة جداً ضمن الانسداد باستخدام التنظير المُتألق بأشعة x لتوجيه القسطرة ومن ثم نفخ البالون. تُسمى العملية برأب الشريان التاجي عبر الجلد. أحياناً تُستخدم شبكات توضع مكان التضيق بعد توسيعه للمحافظة على الشريان مفتوحاً ومنع عودة التضيق، ولقد أثبتت الدراسات بأن استخدام الشبكات مع التوسيع أفضل من اجراء التوسيع لوحده.يُعطى المريض عادة الأسبرين ومُضاد للصُفيحات مثل كلوبيدوجريل الاسم التجاري بلافيكس بشكل روتيني بعد زرع الشبكة، خاصة في الأشهر الأولى وذلك لمنع حدوث انسداد في الشبكة.


اختلاطات (الآثار الجانبية):


1. الوفيات 1%.


2. حدوث الجلطة القلبية الحادة 2%.


3. الحاجة لاجراء جراحة المجازات التاجية الطارئة 2%.


في 30% من الحالات يعود التضيق التاجي خلال الست شهور الأولى بعد عملية التوسيع.


4) العلاج الجراحي :


تُحسن الجراحة ألم الذبحة الصدرية بشكل دراماتيكي في 90% من الحالات تقريباً. تُستخدم الجراحة في الحالات التالية:


ـ للمرضى الذين لم تتم السيطرة على الأعراض لديهم بالرغم من العلاج الدوائي المثالي المُكثف، مع وجود موانع من استخدام لتوسيع التضيق التاجي.


ـ للمرضى المصابين بتضيقات شديدة قريبة في الشرايين التاجية الثلاثة الأساسية.


ـ للمرضى المصابين بتضيق في جذع الشريان التاجي الرئيسي الأيسر. يُستخدم الشريان الثديي الباطني الأيسر كمجازة للتضيقات القريبة في الشريان التاجي الأمامي النازل الأيسر ان أمكن. لقد ازداد استخدام الشريان الثدي الباطن الأيمن كمجازة للتضيقات القريبة في الشريان التاجي الأيمن. لا تزال طعوم الوريد الصافن المقلوبة تُستخدم بشكل شائع بجانب الطعوم الشريانية بالرغم من انسدادها في 10% من الحالات سنوياً.


نسبة الوفيات الجراحية هي أقل من 1% بشرط أن تكون وظيفة البطين الأيسر جيدة. تحدث السكتات الدماغية حول الجراحة بنسبة 2%. لقد تبين وجود فائدة كبيرة لاستخدام العلاج الصارم لخفض مستوى الكوليستيرول الضار في الدم الى مستوى أقل من 2،5 مليمول/ليتر عند المرضى الذين اُجريّ لهم جراحة تحويل الشريان التاجي.